Plastica per via percutanea tricuspidalica
Che cos’è l’insufficienza tricuspidalica?
La valvola tricuspide divide il ventricolo destro dall’atrio destro ed è formata da tre lembi: il lembo anteriore, il lembo posteriore e il lembo settale. La presenza di questa valvola consente il passaggio del sangue dall’atrio destro verso il ventricolo.
L’insufficienza tricuspidalica è una patologia caratterizzata dalla non completa chiusura della valvola, con una parte di sangue che ritorna verso l’atrio destro e può essere dovuta a un prolasso dei lembi, che non si affacciano l’un l’altro in modo corretto, alla dilatazione dell’anello valvolare o alla presenza di cateteri permanenti (come quelli del pace-maker). Nel tempo l’insufficienza tricuspidalica comporta un aumento del volume del sangue a livello dell’atrio destro, una dilatazione del cuore e un peggioramento della sua funzione. Inoltre la dilatazione dell’atrio può portare all’insorgenza di aritmie. Talvolta l’insufficienza tricuspidale si presenta come patologia primitiva della valvola ma nella maggior parte dei pazienti è secondaria a patologie del cuore sinistro che si ripercuotono sul circolo polmonare e da qui sulla funzione del ventricolo destro e della valvola tricuspide. Se non si interviene riparando la valvola, si può sviluppare progressivamente un quadro di scompenso cardiaco destro che ha una prognosi estremamente negativa. I sintomi della disfunzione cardiaca destra associata a malattia della valvola tricuspide sono affaticamento estremo, stasi venosa con distensione delle giugulari, insufficienza epatica e renale, edemi bilaterali alle gambe
La quantità di sangue che rigurgita nell’atrio determina, insieme ad altri parametri, il grado di insufficienza, normalmente classificato in lieve, moderata, severa. In caso d’insufficienza tricuspidalica lieve non è necessario un intervento al cuore, ma sono raccomandati controlli cardiologici regolari. Quando l’insufficienza tricuspidalica diventa moderata o severa andrebbe considerato l’intervento di riparazione della valvola.
Che cos’è la stenosi tricuspidalica?
La stenosi tricuspidalica è invece dovuta a una difettosa apertura della valvola che determina un restringimento e una difficoltà di passaggio del sangue con mancato svuotamento dell’atrio nel ventricolo. Questo comporta un aumento di pressione nell’atrio e un ristagno di sangue nel sistema venoso. La stenosi tricuspidalica è spesso causata dalla malattia reumatica o più raramente in esiti di procedure o infezioni pregresse. Al contrario dell’insufficienza è estremamente rara.
Come si diagnosticano le patologie della valvola tricuspide?
La metodica principale per valutare il funzionamento della valvola tricuspide è l’ecografia. Questa è una metodica non invasiva, in particolare nella sua forma di superficie (trans-toracica). In aggiunta, in casi selezionati, per una maggiore precisione diagnostica, può essere proposto un accesso trans-esofageo, attraverso una sonda specifica che viene introdotta attraverso la bocca, previa adeguata preparazione ed eventuale sedazione. L’ecocardiografia grazie a tecnologie sempre più raffinate, può accuratamente valutare il grado di malfunzionamento della valvola, il meccanismo responsabile del malfunzionamento, nonché gli effetti che questo determina sulle camere cardiache in termini di sovraccarico di volume e pressione. Le ricostruzioni delle immagini con tecnica tridimensionale facilitano la visualizzazione della valvola e aiutano a pianificare gli interventi di correzione riparativa o sostitutiva.
L’intervento di riparazione o di sostituzione valvolare tricuspide.
Gli interventi sulla valvola tricuspide si dividono in due gruppi fondamentali: quelli di “plastica” o “riparazione”, in cui viene mantenuta la valvola nativa; e gli interventi di “sostituzione”, in cui la valvola viene sostituita con una protesi generalmente di tipo biologico. Gli interventi di plastica della tricuspide consistono nella riparazione della valvola in modo da correggere la sua patologia (generalmente l’insufficienza) senza sostituirla. Queste riparazioni possono riguardare i lembi, le corde e i muscoli papillari e possono essere variamente combinati fra di loro. In genere vengono completati dall’impianto di un anello che restringe e blocca la dilatazione dell’anello. Quando possibile è preferibile riparare una valvola anziché sostituirla, perché la plastica valvolare è associata a un miglior mantenimento della funzione cardiaca, miglior sopravvivenza e minor rischio di endocardite.
L’intervento viene eseguito in anestesia generale, con accesso sternotomico o minitoracotomico (mini-invasivo), in considerazione di differenti parametri come per esempio età, lesione valvolare, costituzione fisica e copatologie. L’intervento può essere eseguito a cuore battente o fermo, ma sempre con l’utilizzo della macchina cuore-polmoni (pompa per la circolazione extracorporea). Esistono differenti tecniche di riparazione che possono venire utilizzate singolarmente o associate fra di loro per ricostruire la valvola e renderla continente.
A fine intervento viene eseguito un controllo ecocardiografico per controllare il corretto funzionamento della valvola riparata. Nei casi in cui la riparazione non fosse possibile, la valvola viene sostituita con una protesi. Quando è necessario sostituire la valvola tricuspide si utilizzano più frequentemente protesi biologiche. Queste non richiedono terapia anticoagulante, e, quando utilizzate per sostituire la valvola tricuspide, tendono a degenerare lentamente nel tempo.
A fine intervento il paziente viene trasferito in terapia intensiva, dove resta in osservazione per 12-24 ore, prima di essere ritrasferito in reparto di degenza. Dopo 4 o 5 giorni dall’intervento il paziente può essere dimesso dall’ospedale e trasferito direttamente presso un centro di riabilitazione cardiologica, dove resterà ricoverato per circa 15 giorni.
La riparazione non chirurgica della Tricuspide insufficiente
Da alcuni anni a questa parte è stata messa a punto una tecnica per effettuare la riparazione della valvola tricuspide con la tecnica “edge to edge” per via percutanea con le stesse modalità della tecnica per la riparazione non chirurgica della valvola mitrale insufficiente. Sotto guida angiografica, radioscopica ed ecocardiografica transesofagea una piccola protesi (la clip che è simile ad una pinza) viene posizionata sulla tricuspide per ridurre il grado di insufficienza.
L’intervento si effettua in una sala di emodinamica o in una sala operatoria ibrida (dotata cioè di apparecchiature radiologiche simili a quelle del laboratorio di emodinamica).
Il paziente è in anestesia generale, una sonda per ecografia transesofagea è posizionata nell’esofago e permette di visualizzare, anche in tre dimensioni, le strutture dell’atrio destro e della valvola tricuspide.
L’approccio è inguinale destro dove si punge la vena femorale. Attraverso questa si raggiunge con appositi cateteri l’atrio destro. Qui sotto stretto controllo ecografico transesofageo, un catetere dotato di clip viene avanzato attraverso la valvola dall’atrio destro nel ventricolo destro e la clip viene agganciata ai lembi della valvola e chiusa al fine di ridurre la superficie della valvola che è insufficiente. In genere è necessario posizionare più clip per ottenere un buon risultato. Verificato il corretto posizionamento della clip questa viene sganciata dal catetere di rilascio che viene ritirato e rimosso. Al termine della procedura, sull’inguine viene applicato un semplice bendaggio compressivo ed il paziente viene immediatamente svegliato. In genere si mobilizza dopo 6 ore e la dimissione avviene in seconda o terza giornata.